中道歯科医院｜富山市高木　むし歯　歯周病　入れ歯　訪問診療　小児歯科　英語対応可 Availble language：Einglish,Department of Dentistry,ToyamaCity

　昨年12月20日の中央社会保険医療協議会において、診療報酬改定の具体的項目に関する支払側の考え方や意見が発表されたが、今回は令和２年度診療報酬改定に関する１号側(支払側)の意見に対する私見を述べる。
　１号側(支払側)の意見の前文で次のように述べる。
Ｏ国民医療費は、高齢化や高額な医薬品の保険適用等の影響で増加の一途を辿っており、令和元年度予算ベースで約46兆円にまで達した。令和４年(2022年)からは、団塊の世代が後期高齢者に到達し始めるため、さらなる医療費の急増が見込まれている。このような中、国民負担の軽減を図り国民皆保険体制を守っていくためには、患者の視点に立った合理的な診療報酬体系を目指し、限られた医療財源を効率的かつ効果的に配分することが不可欠である。
Ｏ現行の高齢者医療制度が創設された平成20年度以降、医療保険各制度の加入者１人当たり保険料額は右肩上がりで上昇し続けており、こうした状況は令和４年(2022年)から令和７年(2025年)にかけて、より顕著になることが懸念される。一方、医療機関の経営状況は、中長期的に見れば国公立・公的病院以外は概ね堅調に推移し、一般診療所や店舗数が多い同一グループの保険薬局は高い利益水準を維持している。
　歯科診療報酬改定の具体的項目に関する支払側の考え方や意見に関して具体的項目別に→に私見を記す。
(3)在宅歯科医療
④「歯科訪問診療移行加算」については、外来を最後に受診した日から起算して３年以内とする算定要件の期間を短縮すべきである。
→「歯科訪問診療移行加算」(かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所150点、それ以外100点)は、外来を最後に受診した日から起算して３年以内とする算定要件の期間は長すぎる。
⑤患者1人につき診療に要した時間が20分未満の「歯科訪問診療料３」については、診療内容を検証したうえで見直しを行うことが求められる。
→患者1人につき診療に要した時間が20分未満の歯科訪問診療料３は、歯科訪問診療料全体の18％を占めるが、時間が20分未満の診療内容を検証したうえで見直しを行うことも必要だろう。
(8)歯科診療報酬
①歯科外来診療における院内感染対策については、患者の安心・安全の視点から医療機関が行う本来の責務であり、基本診療料への上乗せではなく、従事者に対する研修や教育の充実で対応すべきである。
→歯科診療における院内感染対策は、平成20年の歯科外来診療環境体制加算の導入(初診時30点)であった。令和元年10月１日現在の院内感染対策の届出歯科診療所は、65,294施設(約95％)である。歯科外来診療環境体制加算の届出歯科診療所は年々増加しており、平成30年７月１日では、外来環１が23,048施設、外来環２が462施設。院内感染防止に必要な対策として、診療報酬による評価の充実、医療従事者に対する研修の充実が上げられているが、支払側が言うように歯科外来診療における院内感染対策については、患者の安心・安全の視点から医療機関が行う本来の責務であり、基本診療料への上乗せで行うべきものではない。(図15)

②歯科疾患の継続的な管理を評価する「歯科疾患管理料」については、対象疾患や患者の同意、管理計画の在り方等を算定要件で明確化するとともに継続的な管理を行った場合に算定算可能となるような点数設定に見直すことが求められる。
→歯科疾患管理料(100点)は継続的な歯科疾患の管理が必要な患者又はその家族等の同意を得て管理計画を作成し、その内容について説明を行った場合に算定されるものである。歯科疾患管理料の加算には、フッ化物洗口指導、文書提供、エナメル質初期う蝕管理、総合医学管理、小児口腔機能管理、口腔機能管理がある。
　外来患者実人数に占める歯科疾患管理料の算定患者数が、９割以上の歯科診療所は44.0％であり、令和元年６月の初診時に歯科疾患管理料を算定し、９月までの間に再診を行っていない患者の割合が50％以上である歯科診療所が25.2％であった。
　「歯科疾患管理料」については、対象疾患や患者の同意、管理計画の在り方等を算定要件で明確化するとともに継続的な管理を行った場合に算定算可能となるような点数設定にすることが理想であるが、ケ−スバイケ−スである。(図22,23)

③かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所は、かかりつけ歯科医機能を有している診療所であることや、一般診療所と差別化している診療報酬点数について、文書で患者に説明を行うことを算定要件に追加するとともに、平成30年度改定で施設基準に追加した地域包括ケアシステムにおける活動実績は、かかりつけ歯科医機能を発揮するためにも、令和２年３月31日までとする経過措置を終了する必要がある。
→かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所は、平成28年７月１日時点で3,834施設、平成29年７月１日時点で7,525施設、平成30年７月１日時点で10,389施設であった。
　かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所に通院中の患者が当該歯科診療所を選んだ理由は、「信頼している歯科医師がいるから」が最も多く、次いで「歯科医師や職員の感じがよいから」、「かかりつけの歯科診療所だから」、「むし歯や歯周病の定期的な管理をしてくれるから」の順である。
　国民皆保険制度は、すべての国民が日本全国どこでも同じ医療費で平等に医療が受けられるというのが基本であるので、かかりつけ歯科医機能を有している診療所を一般診療所と差別化して診療報酬点数を変えるのは憲法違反とも言えるもので、歯科の愚かさを表している。医科では一般診療所において初診・再診料の差別はしていない(病院には一部低い点数がある)。歯科はいつも、このようなことをやって社会問題を起こしてきた。基本に帰るべき。
　日本歯科医師会は患者の視点に立った合理的な診療報酬体系を構築して行くべきで、今のような診療所の差別化を自ら作るやり方は即やめるべきであろう。(図36)